Cortisol: Normalwert, Tagesrhythmus, zu hoch

Was ist Cortisol?

Cortisol wird in der mittleren Schicht der Nebennierenrinde aus Cholesterin gebildet. Gesteuert wird die Bildung über eine Hormonachse: Der Hypothalamus im Gehirn gibt CRH ab, dieses regt die Hirnanhangsdrüse zur Ausschüttung von ACTH an, und ACTH stimuliert die Nebennieren. Steigt das Cortisol, bremst es CRH und ACTH wieder, ein klassischer Regelkreis. Im Blut ist der größte Teil des Cortisols an Eiweiße gebunden, vor allem an das Transportprotein CBG (Transcortin) und in geringerem Maß an Albumin. Nur ein kleiner Anteil ist frei und biologisch wirksam. Die übliche Blutmessung erfasst das Gesamt-Cortisol, also gebundenes und freies zusammen. Im Speichel und im Urin wird dagegen nur freies Cortisol gemessen. Bestimmt wird Cortisol mit Immunoassays oder mit Massenspektrometrie (LC-MS/MS); die Verfahren liefern teils unterschiedliche Werte, weshalb Grenzwerte methodenabhängig sind.

Bedeutung im Stoffwechsel

Cortisol stellt Energie bereit: Es fördert die Zuckerneubildung in der Leber, steigert den Blutzucker und mobilisiert Eiweiß und Fett. Es stabilisiert den Blutdruck, indem es die Wirkung gefäßverengender Botenstoffe unterstützt, und es dämpft Entzündungs- und Immunreaktionen. Die Ausschüttung folgt einem Tagesrhythmus. In den frühen Morgenstunden steigt Cortisol an und erreicht kurz nach dem Aufwachen seinen Höchstwert, danach sinkt es über den Tag ab und ist um Mitternacht am niedrigsten. Dieser Rhythmus verschiebt sich bei Schichtarbeit, Jetlag und gestörtem Schlaf. Akute Belastungen wie Schmerzen, Operationen, schwere Infekte oder auch der Stress der Blutabnahme können Cortisol kurzfristig stark anheben. Östrogene, etwa in der Pille oder in der Schwangerschaft, erhöhen das Transportprotein CBG und damit das gemessene Gesamt-Cortisol, ohne dass mehr wirksames Hormon vorhanden ist.

Referenzbereich

Methode & Variabilität: Erwachsene, Serum morgens (etwa 7 bis 10 Uhr): Immunoassay im Serum; Umrechnung 1 µg/dl ≈ 27,6 nmol/l; stark methodenabhängig; mit einem modernen Immunoassay der zweiten Generation wurde bei Gesunden morgens etwa 166 – 507 nmol/l (5.–95. Perzentile) gemessen · Erwachsene, Serum nachmittags: Immunoassay im Serum (Werte aus einer Methodenevaluierung); Tagesrhythmus; es gilt der uhrzeitbezogene Bereich des eigenen Labors · Erwachsene, Serum um Mitternacht: Immunoassay im Serum; niedrigster Wert im Tagesverlauf; fehlender Abfall kann ein Hinweis auf Cortisolüberschuss sein · Dexamethason-Hemmtest (1 mg am Vorabend, Abnahme am Morgen): Suchtest auf Cortisolüberschuss nach Endocrine-Society- und ESE-Leitlinie; falsch auffällig z. B. unter Östrogenen oder Medikamenten, die den Dexamethason-Abbau beschleunigen · Speichel spätabends und 24-Stunden-Urin (freies Cortisol): Immunoassay oder LC-MS/MS; Grenzwerte hängen stark von der Methode ab; Bewertung nur mit dem Bereich des durchführenden Labors

Was kann ein erhöhter Cortisol-Wert bedeuten?

Häufige Ursachen

• Akute Belastung ist die häufigste Ursache erhöhter Werte: Schmerzen, Operationen, schwere Infekte, Unfälle, intensive körperliche Anstrengung, Schlafmangel und auch Aufregung bei der Blutabnahme.
• Östrogene aus der Pille, einer Hormontherapie oder in der Schwangerschaft erhöhen das Transportprotein CBG und damit das Gesamt-Cortisol im Serum. Das wirksame freie Cortisol ist dabei meist nicht erhöht.
• Einnahme von Hydrocortison oder Prednisolon: Diese Wirkstoffe werden von vielen Tests mit erfasst oder sind selbst Cortisol. Dexamethason wird in den üblichen Tests dagegen nicht gemessen.
• Zustände, die die Stressachse aktivieren und einem Cushing-Syndrom ähneln können: Depression, Alkoholabhängigkeit, schlecht eingestellter Diabetes, ausgeprägte Adipositas und Essstörungen.
• Cushing-Syndrom durch körpereigene Überproduktion: am häufigsten ein ACTH-bildender Tumor der Hirnanhangsdrüse (Morbus Cushing), seltener Tumoren der Nebenniere oder ACTH bildende Tumoren an anderer Stelle im Körper. Ein Cushing-Syndrom ist selten.
• Die häufigste Ursache eines Cushing-Syndroms insgesamt ist die längere Behandlung mit Glukokortikoid-Medikamenten. Je nach Wirkstoff ist das gemessene Cortisol dabei allerdings niedrig, weil die eigene Bildung unterdrückt wird.

Typische Symptome

• Zunahme von Gewicht vor allem am Rumpf, rundes und gerötetes Gesicht, Fettpolster im Nacken
• breite, rötlich-violette Dehnungsstreifen, dünne Haut, leicht entstehende Blutergüsse
• Muskelschwäche, besonders an Oberschenkeln und Oberarmen
• Bluthochdruck, erhöhter Blutzucker, Knochenschwund
• Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen, Zyklusstörungen oder Libidoverlust

Abklärung

Ein einzelner erhöhter Cortisolwert aus einer zufälligen Blutabnahme ist für die Diagnose eines Cushing-Syndroms nicht geeignet. Besteht ein begründeter Verdacht, empfiehlt die Leitlinie der Endocrine Society mindestens einen, meist mehrere der folgenden Suchtests: den Dexamethason-Hemmtest mit 1 mg am Vorabend, die Messung des Cortisols im Speichel spätabends an zwei Abenden oder das freie Cortisol im 24-Stunden-Sammelurin, ebenfalls wiederholt. Sind die Tests auffällig, folgen die Bestimmung von ACTH, weitere Funktionstests und bildgebende Verfahren in einer endokrinologischen Einrichtung. Vorher sollten Medikamente, Östrogene, Alkohol, Schlafrhythmus und akute Erkrankungen berücksichtigt werden. Bei einem zufällig entdeckten Knoten in der Nebenniere wird nach der europäischen Leitlinie routinemäßig ein Dexamethason-Hemmtest durchgeführt.

Was kann ein niedriger Cortisol-Wert bedeuten?

Häufige Ursachen

• Die häufigste Ursache niedriger Cortisolwerte ist eine Behandlung mit Glukokortikoiden als Tabletten, Spritzen, Inhalationen oder in manchen Fällen auch Cremes. Die eigene Bildung wird dadurch gebremst. Nach dem Absetzen kann die Nebenniere Wochen bis Monate brauchen, um wieder ausreichend Cortisol zu bilden.
• Morbus Addison (primäre Nebenniereninsuffizienz): Die Nebennierenrinde ist geschädigt, in Mitteleuropa meist durch eine Autoimmunerkrankung, seltener durch Infektionen wie Tuberkulose, Blutungen oder Metastasen. ACTH ist dabei erhöht.
• Sekundäre Nebenniereninsuffizienz: Die Hirnanhangsdrüse bildet zu wenig ACTH, etwa bei Tumoren, nach Operationen oder Bestrahlung, nach Schädel-Hirn-Verletzung oder als Nebenwirkung bestimmter Krebsimmuntherapien.
• Eine längerfristige Einnahme von Opioiden kann die Cortisolachse dämpfen.
• Ein niedriges Transportprotein CBG, etwa bei starkem Eiweißmangel, Leberzirrhose oder nephrotischem Syndrom, senkt das Gesamt-Cortisol, ohne dass das freie Cortisol zwingend zu niedrig ist.
• Eine Abnahme am Nachmittag oder Abend liefert physiologisch niedrigere Werte, die nicht mit einem Morgenwert verglichen werden dürfen.

Typische Symptome

• anhaltende Müdigkeit, Schwäche, verminderte Belastbarkeit
• Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit, Bauchschmerzen
• niedriger Blutdruck, Schwindel beim Aufstehen
• bei Morbus Addison dunklere Haut und Schleimhäute, Verlangen nach Salz
• Warnzeichen einer Nebennierenkrise: starke Schwäche, Erbrechen, Durchfall, heftige Bauchschmerzen, sehr niedriger Blutdruck, Verwirrtheit oder Bewusstseinsstörung. Das ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der sofort über den Notruf behandelt werden muss

Abklärung

Für den Verdacht auf eine Nebenniereninsuffizienz ist ein Cortisolwert am frühen Morgen der erste Schritt. Nach der Leitlinie der Endocrine Society macht ein Morgenwert unter etwa 5 µg/dl (140 nmol/l) zusammen mit deutlich erhöhtem ACTH eine primäre Nebenniereninsuffizienz nahe. Gesichert wird die Diagnose in der Regel mit einem ACTH-Stimulationstest, bei dem Cortisol vor und nach Gabe von synthetischem ACTH gemessen wird. Welcher Wert nach Stimulation als ausreichend gilt, hängt vom verwendeten Messverfahren ab; neuere Tests haben niedrigere Grenzwerte als ältere. Zur Unterscheidung primär oder sekundär dienen ACTH, Natrium, Kalium und gegebenenfalls Renin. Wer Glukokortikoide einnimmt oder kürzlich abgesetzt hat, sollte die Behandlung nicht eigenmächtig beenden, sondern das Vorgehen ärztlich abstimmen.

Verlauf unter Therapie

Wegen des Tagesrhythmus sind Cortisolwerte nur vergleichbar, wenn sie zur gleichen Uhrzeit und unter ähnlichen Bedingungen abgenommen werden. Ein Wert von 180 nmol/l am Morgen ist anders zu bewerten als derselbe Wert am späten Nachmittag. Beim Cushing-Syndrom ist gerade der fehlende Abfall am Abend typisch, weshalb Messungen spätabends im Speichel besonders aussagekräftig sind. Da die Cortisolproduktion bei manchen Formen schwankt, werden Suchtests wiederholt. Unter einer Therapie mit Hydrocortison bei Nebenniereninsuffizienz wird die Einstellung vor allem nach Beschwerden, Blutdruck, Gewicht und Elektrolyten beurteilt, einzelne Blutspiegel sind dafür nur eingeschränkt geeignet. Nach Absetzen einer Glukokortikoid-Therapie kann ein morgendlicher Cortisolwert helfen einzuschätzen, ob sich die eigene Bildung erholt hat.

Präanalytik: was den Wert beeinflusst

Die Uhrzeit ist der wichtigste Einflussfaktor. Für einen Morgenwert erfolgt die Abnahme meist zwischen 7 und 9 Uhr, bei Schichtarbeit wird der Zeitpunkt an den Schlafrhythmus angepasst. Vor der Abnahme sollte man einige Minuten ruhig sitzen; Hetze, Schmerzen und Aufregung heben den Wert. Alle Medikamente gehören auf die Anforderung, besonders Glukokortikoide in jeder Form, Östrogene, Opioide und Mittel, die den Hormonabbau beeinflussen. Für Speichelproben gelten eigene Regeln: in den 30 Minuten davor nicht essen, trinken, rauchen oder Zähne putzen, das Probenröhrchen nicht mit Blut aus dem Zahnfleisch verunreinigen. Beim 24-Stunden-Urin muss wirklich der gesamte Urin gesammelt werden. Hochdosiertes Biotin kann manche Immunoassays stören und sollte nach Rücksprache vorher pausiert werden.

Cortisol: Konstellation mit weiteren Blutwerten

Cortisol wird erst mit Uhrzeit, ACTH und Begleitwerten eindeutig. Niedriges Morgen-Cortisol plus hohes ACTH plus niedriges Natrium und erhöhtes Kalium: typisch für einen Morbus Addison. Niedriges Morgen-Cortisol plus niedriges oder normales ACTH: eher sekundäre Ursache oder vorangegangene Glukokortikoid-Therapie; Kalium ist hier meist normal. Fehlende Unterdrückung im Dexamethason-Test plus erhöhtes Speichel-Cortisol spätabends: Verdacht auf Cortisolüberschuss, weitere Abklärung. Erhöhter Blutzucker und HbA1c können Folge eines Cortisolüberschusses sein. Ein niedriges DHEAS kann bei Nebennierenschwäche oder unterdrückter Achse begleitend auffallen. Bei Unterfunktion der Hirnanhangsdrüse sind oft weitere Achsen betroffen, etwa die Schilddrüsenachse. Ein hohes Gesamt-Cortisol unter Östrogenen erklärt sich meist über das vermehrte Transportprotein.

• natrium — Niedriges Natrium kann bei Nebenniereninsuffizienz auftreten, besonders bei primärer Ursache.
• kalium — Erhöhtes Kalium spricht bei niedrigem Cortisol eher für einen Morbus Addison mit Aldosteronmangel.
• glukose — Cortisolüberschuss erhöht den Blutzucker; bei Mangel können Unterzuckerungen auftreten.
• dheas — DHEAS stammt ebenfalls aus der Nebennierenrinde und ist bei Nebenniereninsuffizienz oft erniedrigt.
• tsh-wert — Bei Hypophysenerkrankungen können Cortisol- und Schilddrüsenachse gemeinsam betroffen sein.
• oestradiol — Östrogene erhöhen das Transportprotein CBG und damit das gemessene Gesamt-Cortisol.

Wichtiger Einordnungshinweis

Einzelwerte sollten nie isoliert betrachtet werden. Für eine belastbare Einordnung sind Referenzbereich, Verlauf, weitere Laborwerte und die persönliche gesundheitliche Situation entscheidend.

Wann sollte ärztlich abgeklärt werden?

Eine ärztliche Rücksprache ist besonders sinnvoll, wenn Werte deutlich außerhalb des Referenzbereichs liegen, Beschwerden bestehen oder mehrere auffällige Laborparameter gleichzeitig auftreten. Auch unklare oder wiederholt veränderte Verläufe sollten medizinisch eingeordnet werden.