Alkalische Phosphatase zu niedrig: Ursachen und Bedeutung

Was bedeutet eine zu niedrige alkalische Phosphatase?

AP ist eine Gruppe von Enzymen, die in fast allen Geweben vorkommt; im Blut stammt sie vor allem aus Leber und Gallengängen sowie aus Knochen, dazu aus dem Darm und in der Schwangerschaft aus der Plazenta. Orientierend liegt der Bereich für erwachsene Frauen bei etwa 35 bis 105 U/l, für Männer bei etwa 40 bis 130 U/l; manche Labore setzen die Untergrenze etwas niedriger an. Maßgeblich ist der Bereich Ihres Labors. Kinder und Jugendliche haben wegen des Knochenwachstums deutlich höhere Werte. Ein erniedrigter Wert heißt nur: Die Enzymaktivität ist geringer als üblich, häufig ohne Krankheitswert.

Welche Ursachen hat eine niedrige AP?

Nach Ausschluss von Messfehlern sind Mangelernährung sowie ein Mangel an Zink oder Magnesium, die das Enzym als Hilfsstoffe braucht, die häufigsten Ursachen. Dazu kommen eine Schilddrüsenunterfunktion, eine perniziöse oder aplastische Anämie, ein Vitamin-C-Mangel, hormonelle Verhütung oder Hormonersatz mit Östrogen, Kortisonpräparate, schwere chronische Erkrankungen, eine Verdünnung nach großen Bluttransfusionen und seltener die Kupferspeicherkrankheit Morbus Wilson. Die seltene erbliche Hypophosphatasie führt zu dauerhaft sehr niedrigen Werten, weil das Enzym selbst fehlerhaft gebildet wird.

Welche Werte werden zur AP mitbestimmt?

Zuerst wird der Wert meist wiederholt, denn ein falsches Röhrchen kann die Aktivität drücken: Zusätze wie EDTA binden Magnesium und Zink und hemmen das Enzym. Bestätigt sich der niedrige Wert, helfen Zink, Magnesium, Calcium, Phosphat, Vitamin D, Parathormon und TSH für die Schilddrüse sowie Albumin und ein Blutbild als Hinweise auf Mangelernährung oder Anämie. Besteht der Verdacht auf Hypophosphatasie, wird Pyridoxal-5-Phosphat gemessen, die aktive Form von Vitamin B6, die sich bei dieser Erkrankung im Blut anreichert; bestätigen lässt sich die Diagnose durch eine genetische Untersuchung des ALPL-Gens.

Was ist nach einer niedrigen AP zu tun?

Ein einzelner niedriger Wert ohne Beschwerden braucht in der Regel keine aufwendige Diagnostik; oft genügt ein Kontrollwert aus der richtigen Probenart. Aufmerksam werden sollten Sie, wenn der Wert wiederholt deutlich erniedrigt ist und zugleich Knochen- oder Muskelschmerzen, Knochenbrüche ohne passenden Unfall, schlecht heilende Brüche, ein früher Verlust der Milchzähne in der Kindheit oder Zahnverlust im Erwachsenenalter bestehen. Dann ist eine gezielte Abklärung sinnvoll, auch weil bestimmte Osteoporose-Medikamente bei Hypophosphatasie ungünstig sind. Besprechen Sie den Befund mit Ihrer Hausärztin oder Ihrem Hausarzt.

Messeffekte: wann der niedrige Wert nicht echt ist

Die alkalische Phosphatase braucht Zink und Magnesium, um zu arbeiten. Röhrchen mit EDTA oder Oxalat binden diese Metalle, und die gemessene Aktivität bricht ein, obwohl im Körper alles in Ordnung ist. Für die AP werden deshalb Serum- oder Heparin-Röhrchen verwendet. Wird eine Probe aus dem falschen Röhrchen gemessen oder gelangt bei der Abnahme EDTA aus einem anderen Röhrchen in die Probe, erscheint der Wert zu niedrig; oft sind dann gleichzeitig das Calcium zu niedrig und das Kalium zu hoch. Ein unplausibel niedriger Wert wird daher zuerst mit korrekter Abnahme wiederholt.

Ein zweiter Messeffekt ist der Referenzbereich: Kinder und Jugendliche haben wegen des Knochenwachstums deutlich höhere Werte als Erwachsene. Wird bei einem Jugendlichen der Erwachsenenbereich angelegt, erscheint ein für das Alter zu niedriger Wert unauffällig, und ein echter Mangel wird übersehen; maßgeblich ist der altersgerechte Bereich. Hormonelle Verhütungsmittel und eine Östrogen-Ersatztherapie senken den Wert ebenfalls, ohne dass das krankhaft ist. Nüchternheit ist für die AP nicht immer nötig; eine fettreiche Mahlzeit kann den Wert leicht anheben, weshalb teils eine Nüchternabnahme verlangt wird.

Mangelzustände und Stoffwechsel

Nach Ausschluss von Messeffekten stehen Mangelzustände an erster Stelle: Eine unzureichende Ernährung, ein Eiweißmangel oder ein Mangel an Zink und Magnesium nehmen dem Enzym seine Bausteine und Hilfsstoffe. Betroffen sind vor allem Menschen mit länger bestehender Mangelernährung oder gestörter Nährstoffaufnahme im Darm. Auch ein Vitamin-C-Mangel wird als Ursache genannt. Dazu passen dann weitere Zeichen wie brüchige Nägel, schlechte Wundheilung, Geschmacksstörungen oder Muskelschwäche.

Bei einer Schilddrüsenunterfunktion kann die AP erniedrigt sein; Müdigkeit, Kälteempfindlichkeit, Gewichtszunahme und trockene Haut können dazugehören, das TSH bringt Klarheit. Bei der perniziösen Anämie, einer Blutarmut durch Vitamin-B12-Mangel, und bei der aplastischen Anämie sind niedrige AP-Werte beschrieben, ebenso unter hoch dosierten Kortisonpräparaten, bei schweren zehrenden Erkrankungen und nach großen Bluttransfusionen durch Verdünnung. Beim Morbus Wilson, einer Kupferspeicherkrankheit, sind bei der seltenen Form mit akutem Leberversagen auffallend niedrige AP-Werte bei stark erhöhtem Bilirubin beschrieben, vor allem bei jungen Menschen; ein verlässliches Kennzeichen ist das nicht.

Hypophosphatasie: die seltene erbliche Ursache

Die Hypophosphatasie, kurz HPP, ist eine seltene Erbkrankheit, bei der das Gen für die gewebeunspezifische alkalische Phosphatase, ALPL, verändert ist. Das Enzym arbeitet dann nur eingeschränkt. Weil es normalerweise Pyrophosphat abbaut, einen Hemmstoff der Knochenmineralisation, reichert sich dieser an, und Knochen und Zähne werden schlechter mineralisiert. Die Erkrankung reicht von schweren Formen beim Neugeborenen bis zu milden Formen, die erst im Erwachsenenalter auffallen.

Typische Zeichen sind ein früher Verlust der Milchzähne mit der Wurzel, Knochenbrüche ohne passenden Unfall, schlecht heilende Brüche, Ermüdungsbrüche und untypische Brüche des Oberschenkelknochens, Knochen- und Gelenkschmerzen, Muskelschwäche und rasche Ermüdbarkeit, im Erwachsenenalter auch Zahnverlust. Weil die Beschwerden unspezifisch sind und der niedrige AP-Wert im Routinelabor oft übersehen wird, vergehen bis zur Diagnose häufig Jahre. Säuglinge mit schwerer Form können zusätzlich Krampfanfälle entwickeln.

Im Labor fallen eine wiederholt und alterskorrigiert niedrige AP sowie ein erhöhtes Pyridoxal-5-Phosphat auf, die aktive Form von Vitamin B6, die ohne funktionierendes Enzym nicht abgebaut wird; in Speziallaboren lässt sich zudem Phosphoethanolamin im Urin messen. Die Diagnose lässt sich genetisch bestätigen. Die Diagnose hat auch für die Behandlung Bedeutung: In der Fachliteratur gelten Bisphosphonate, gängige Osteoporose-Mittel, bei HPP als ungeeignet, weil sie das Risiko für Knochenbrüche weiter erhöhen können. Über jede Behandlung entscheiden die betreuenden Fachärztinnen und Fachärzte.

Begleitwerte: typische Konstellationen

Niedrige AP zusammen mit niedrigem Albumin, niedrigem Zink oder Magnesium passt zu einem Mangelzustand. Niedrige AP mit erhöhtem TSH weist auf eine Schilddrüsenunterfunktion. Niedrige AP mit großen roten Blutkörperchen und niedrigem Vitamin B12 passt zur perniziösen Anämie. Niedrige AP bei normalem Calcium und Phosphat, aber erhöhtem Pyridoxal-5-Phosphat spricht für eine Hypophosphatasie, vor allem wenn Zahn- oder Knochenprobleme bestehen. Niedrige AP mit stark erhöhtem Bilirubin und Leberversagen bei jungen Menschen lenkt den Verdacht auf Morbus Wilson.

Für die Leber selbst ist eine niedrige AP unbedenklich: Sind Gamma-GT, Bilirubin, ALT und AST unauffällig, gibt es aus Sicht der Leberwerte keinen Handlungsbedarf. Eine isolierte, leicht erniedrigte AP ohne Beschwerden braucht keine ausgedehnte Diagnostik. Je deutlicher und je dauerhafter der Wert erniedrigt ist und je mehr Knochen- oder Zahnbeschwerden dazukommen, desto eher lohnt sich der Blick auf Vitamin B6, Zink, Magnesium und die Schilddrüse.

Verlauf und Kontrollen

Die AP verändert sich langsamer als die Leberzellenzyme; ihre Aktivität klingt über Tage ab und baut sich ebenso langsam wieder auf. Ein Kontrollwert mit korrekter Probenart, bei Jugendlichen mit altersgerechtem Referenzbereich, klärt die meisten Fälle. Wird ein Mangel an Zink, Magnesium oder Eiweiß ärztlich ausgeglichen oder eine Schilddrüsenunterfunktion behandelt, steigt der Wert in der Regel wieder an.

Bei einer Hypophosphatasie bleibt der Wert dagegen dauerhaft niedrig, unabhängig von Ernährung und Jahreszeit. Weil Bisphosphonate bei Hypophosphatasie als ungeeignet gelten, hat ein wiederholt niedriger AP-Wert auch vor einer geplanten Osteoporose-Behandlung Bedeutung; die Einordnung übernimmt die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt. Für Verlaufsvergleiche gilt auch hier: gleiches Labor, gleiche Methode.

Warnzeichen: wann ärztliche Hilfe nötig ist

Eine niedrige alkalische Phosphatase ist für sich genommen nie ein Notfall. Ernst zu nehmen sind die Situationen, die sich dahinter verbergen können: ein Knochenbruch ohne passenden Unfall oder ein Bruch, der nicht heilen will, zunehmende Knochenschmerzen, eine Muskelschwäche, die den Alltag einschränkt, oder ein unerklärter Zahnverlust. Diese Beschwerden gehören zeitnah ärztlich abgeklärt, bei niedriger AP mit der Frage nach einer Hypophosphatasie.

Rasch ärztliche Hilfe nötig ist bei Zeichen eines akuten Leberversagens, etwa Gelbfärbung von Haut und Augen mit Verwirrtheit oder Schläfrigkeit, besonders bei jungen Menschen, bei denen eine niedrige AP auf einen Morbus Wilson hinweisen kann. Bei Säuglingen und Kleinkindern sind Krampfanfälle oder ein früher Verlust der Milchzähne Gründe für eine kinderärztliche Vorstellung. Bei Zeichen einer ausgeprägten Mangelernährung oder einer schweren Schilddrüsenunterfunktion sollte ebenfalls nicht gewartet werden.

Häufige Fragen

Ist eine niedrige alkalische Phosphatase gefährlich?

Meist nicht. Ein einzelner, leicht erniedrigter Wert ohne Beschwerden ist häufig ein Messeffekt oder Ausdruck eines Mangels an Zink, Magnesium oder Eiweiß und hat keinen Krankheitswert für die Leber. Aufmerksamkeit verdient ein wiederholt deutlich erniedrigter Wert, wenn zugleich Knochenbrüche ohne Unfall, Knochenschmerzen, Muskelschwäche oder früher Zahnverlust bestehen; dann wird unter anderem an die seltene Hypophosphatasie gedacht.

Welche Mängel senken die alkalische Phosphatase?

Das Enzym braucht Zink und Magnesium als Hilfsstoffe; fehlen sie, sinkt die gemessene Aktivität. Auch Mangelernährung und Eiweißmangel, etwa bei gestörter Nährstoffaufnahme im Darm, sowie ein Vitamin-C-Mangel sind beschrieben. Oft bestehen dann weitere Mangelzeichen wie brüchige Nägel, schlechte Wundheilung oder Geschmacksstörungen. Ob und wie ein Mangel ausgeglichen wird, gehört in ärztliche Hand.

Was ist Hypophosphatasie?

Eine seltene Erbkrankheit, bei der das Enzym alkalische Phosphatase durch eine Veränderung im ALPL-Gen nur eingeschränkt arbeitet. Dadurch werden Knochen und Zähne schlechter mineralisiert. Typisch sind ein früher Verlust der Milchzähne, Knochenbrüche ohne passenden Unfall, Knochenschmerzen und Muskelschwäche. Im Labor sind die AP dauerhaft niedrig und das Pyridoxal-5-Phosphat erhöht; bestätigen lässt sich die Diagnose genetisch. Bisphosphonate gelten bei dieser Erkrankung als ungeeignet.

Kann ein Messfehler den AP-Wert zu niedrig erscheinen lassen?

Ja, und das wird zuerst ausgeschlossen. Zusätze wie EDTA oder Oxalat in Blutröhrchen binden Zink und Magnesium und hemmen das Enzym; gelangt EDTA in die Probe, erscheint die AP zu niedrig, oft zusammen mit falsch niedrigem Calcium und falsch hohem Kalium. Bei Kindern und Jugendlichen gilt das Umgekehrte: Wird statt des altersgerechten Bereichs der Erwachsenenbereich angelegt, bleibt ein zu niedriger Wert unbemerkt. Ein Kontrollwert aus Serum oder Heparin-Blut schafft Klarheit.

Quellen

Referenzbereiche sind orientierend; maßgeblich ist der Bereich Ihres Labors.

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